Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | PO BOX 2178 | ||||||||
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| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 956502178 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 3669 TAYLOR RD | ||||||||
| Address2: | #2178 | ||||||||
| City: | LOOMIS | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 956507400 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9166600907 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/09/2007 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 04/18/2014 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 38684 | CA | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.