Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 459 S CAPITOL AVE | ||||||||
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| City: | SAN JOSE | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 951273025 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 4089234989 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 459 S CAPITOL AVE | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 10/04/2007 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 10/04/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 50337 | CA | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.