Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1340 E ORANGE AVE | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | EUSTIS | ||||||||
| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 327264343 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3527352005 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1340 E ORANGE AVE | ||||||||
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| City: | EUSTIS | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/16/2007 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 03/31/2008 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | DN 17164 | FL | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.