Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 2575 N. ANKENY BLVD. | ||||||||
| Address2: | SUITE #205 | ||||||||
| City: | ANKENY | ||||||||
| State: | IA | ||||||||
| PostalCode: | 50023 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5159652672 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2575 N. ANKENY BLVD. | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 11/02/2009 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 12/22/2011 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223X0400X | 08798 | IA | Y | Dental Providers | Dentist | Orthodontics and Dentofacial Orthopedics |
No ID Information.