Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1201 NORTHERN BLVD | ||||||||
| Address2: | SUITE 102 | ||||||||
| City: | MANHASSET | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 110303037 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5163655439 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1201 NORTHERN BLVD | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 11/09/2009 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 10/10/2016 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223P0221X | 054443-1 | NY | Y | Dental Providers | Dentist | Pediatric Dentistry |
No ID Information.