Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1255 S MICHIGAN AVE | ||||||||
| Address2: | APT 2911 | ||||||||
| City: | CHICAGO | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 606053286 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9192724030 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1255 S MICHIGAN AVE | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 12/12/2012 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 02/12/2015 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 019029639 | IL | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.