Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 9675 MONTE VISTA AVE STE E | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | MONTCLAIR | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 917632213 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2135372927 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 9675 MONTE VISTA AVE STE E | ||||||||
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| City: | MONTCLAIR | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 07/22/2015 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 11/09/2021 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 11/09/2021 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 213ES0103X | E5241 | CA | Y | Podiatric Medicine & Surgery Service Providers | Podiatrist | Foot & Ankle Surgery |
No ID Information.