Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 5220 BEECHAM CT | ||||||||
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| City: | SUWANEE | ||||||||
| State: | GA | ||||||||
| PostalCode: | 300243387 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8587400706 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 770 HOLCOMB BRIDGE RD | ||||||||
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| City: | ROSWELL | ||||||||
| State: | GA | ||||||||
| PostalCode: | 300761618 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 6788362102 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 04/29/2015 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | DN015106 | GA | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.