Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 9135 SCHAEFER RD | ||||||||
| Address2: | STE 3 | ||||||||
| City: | CONVERSE | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 781091979 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2106078232 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 9135 SCHAEFER RD | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 05/18/2015 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 05/18/2015 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 30868 | TX | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.