Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1480 W BLUE STARR DR | ||||||||
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| City: | CLAREMORE | ||||||||
| State: | OK | ||||||||
| PostalCode: | 740172405 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9183425070 | ||||||||
| FaxNumber: | 9183425073 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1480 W BLUE STARR DR | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 10/05/2005 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 4133 | OK | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.