Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1305 YORK AVE FL 11 | ||||||||
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| City: | NEW YORK | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 100215663 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6469622020 | ||||||||
| FaxNumber: | 6469620602 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1305 YORK AVE FL 11 | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 04/21/2016 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 207WX0009X | 302878 | NY | Y |
No ID Information.