Basic Information
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| Address1: | ELM AND CARLTON STREETS | ||||||||
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| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 142630001 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | ELM AND CARLTON STREETS | ||||||||
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| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 14263 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 11/05/2006 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 01/07/2021 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223P0700X | 050656 | NY | Y | Dental Providers | Dentist | Prosthodontics |
No ID Information.