Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 9800 SE SUNNYSIDE RD | ||||||||
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| City: | CLACKAMAS | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 970159750 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5038132000 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 9800 SE SUNNYSIDE RD | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 04/05/2011 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 02/04/2022 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 01/11/2020 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 208000000X | MD182714 | OR | Y | Allopathic & Osteopathic Physicians | Pediatrics |
No ID Information.