Basic Information
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| PostalCode: | 946123466 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 7073934000 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 200 STEIN PLAZA #1-340 | ||||||||
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| City: | LOS ANGELES | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 900950001 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 04/14/2015 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 207WX0107X | A162718 | CA | Y |
No ID Information.