Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | COLLINSVILLE | ||||||||
| State: | OK | ||||||||
| PostalCode: | 740213640 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9188455505 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 27371 S 4410 RD | ||||||||
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| City: | VINITA | ||||||||
| State: | OK | ||||||||
| PostalCode: | 743017953 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 06/20/2013 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 6531 | OK | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.