Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| Address2: | SUITE 103 | ||||||||
| City: | OREM | ||||||||
| State: | UT | ||||||||
| PostalCode: | 84057 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8016554950 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 525 W 465 N STE 120 | ||||||||
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| City: | PROVIDENCE | ||||||||
| State: | UT | ||||||||
| PostalCode: | 843325604 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 4357536606 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 07/15/2022 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 11/08/2022 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.