Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | IPSWICH | ||||||||
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| PostalCode: | 019381840 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9785871963 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 500 LYNNFIELD ST | ||||||||
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| City: | LYNN | ||||||||
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| PostalCode: | 019041424 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 7815819200 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/15/2017 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/15/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 175T00000X | Y |
No ID Information.