Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| PostalCode: | 972141831 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5032385203 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2720 NE FLANDERS ST | ||||||||
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| City: | PORTLAND | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 972323160 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5032385203 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 04/08/2022 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 04/08/2022 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 04/08/2022 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 175T00000X | 21-CRM-687 | OR | Y |
No ID Information.