Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 2094 ALBANY POST RD | ||||||||
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| City: | MONTROSE | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 105481454 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9147374400 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2094 ALBANY POST RD | ||||||||
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| City: | MONTROSE | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 09/03/2008 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 05/04/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1835P2201X | 36567 | NY | Y |
No ID Information.