Basic Information
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| TelephoneNumber: | 9134512222 | ||||||||
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| Address1: | 4627 SHAWNEE DR | ||||||||
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| City: | KANSAS CITY | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 01/12/2006 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 6390 | KS | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.