Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1025 E 16TH ST UNIT 1 | ||||||||
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| City: | LONG BEACH | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 908132105 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | |||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1200 AVIATION BLVD STE 100 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | REDONDO BEACH | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 902784059 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3103762468 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 12/11/2019 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 12/11/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | 19-1339-176571 | CA | Y |
No ID Information.