Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| Address2: | APT #8 | ||||||||
| City: | SAN GABRIEL | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 917762274 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3233354390 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 66 HURLBUT ST | ||||||||
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| City: | PASADENA | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 911054025 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 6264414221 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 11/02/2012 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 171M00000X | Y | Other Service Providers | Case Manager/Care Coordinator |
No ID Information.