Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| Address1: | 2750 W NORTH AVE | ||||||||
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| PostalCode: | 606475247 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 06/21/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 019031116 | IL | Y | Dental Providers | Dentist |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 019031116 | 05 | IL | MEDICAID |