Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 3236 W FULLERTON AVE | ||||||||
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| City: | CHICAGO | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 606472512 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7732760300 | ||||||||
| FaxNumber: | 7732525994 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 3236 W FULLERTON AVE | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 12/28/2006 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/09/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | IL | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.