Basic Information
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| City: | PUEBLO | ||||||||
| State: | CO | ||||||||
| PostalCode: | 810033111 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7195624461 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2111 W PATAPSCO AVE | ||||||||
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| City: | BALTIMORE | ||||||||
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| PostalCode: | 212302946 | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 06/05/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 11282 | MD | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
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