Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1312-38 STREET | ||||||||
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| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 11218 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7186863700 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1312-38 STREET | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 07/08/2013 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/08/2013 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 174400000X | NY | Y | Other Service Providers | Specialist |
No ID Information.