Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 5749 MAXTOWN RD | ||||||||
| Address2: | SUITE B | ||||||||
| City: | WESTERVILLE | ||||||||
| State: | OH | ||||||||
| PostalCode: | 430828683 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6143948205 | ||||||||
| FaxNumber: | 6147613398 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 5749 MAXTOWN RD | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 05/13/2014 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/22/2016 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 30.024198 | OH | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.