Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | EDINA | ||||||||
| State: | MN | ||||||||
| PostalCode: | 554362337 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 9529290641 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 5401 CHICAGO AVE | ||||||||
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| City: | MINNEAPOLIS | ||||||||
| State: | MN | ||||||||
| PostalCode: | 554172443 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9529290641 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/24/2005 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/08/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | D12012 | MN | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.