Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 3605 LONG BEACH BLVD STE 108 | ||||||||
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| City: | LONG BEACH | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 908074023 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7146808200 | ||||||||
| FaxNumber: | 7146808207 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 15233 VENTURA BLVD STE 500 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | SHERMAN OAKS | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 914032231 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.