Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 625 FAIR OAKS AVE STE 300 | ||||||||
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| City: | SOUTH PASADENA | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 910305805 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 3233415580 | ||||||||
| FaxNumber: | 3233408298 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 625 N NEW HAMPSHIRE AVE APT 212 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | LOS ANGELES | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 900042188 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 12/18/2017 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 12/18/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | CA | Y |
No ID Information.