Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 28 BRAINARD AVE | ||||||||
| Address2: | APT 201 | ||||||||
| City: | MEDFORD | ||||||||
| State: | MA | ||||||||
| PostalCode: | 021555123 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7862662745 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1 KNEELAND ST FL 8 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | BOSTON | ||||||||
| State: | MA | ||||||||
| PostalCode: | 021111527 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6176366971 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/13/2013 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/13/2013 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | DL11978 | MA | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.