Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | NIPOMO | ||||||||
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| PostalCode: | 934440042 | ||||||||
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| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1025 ATLANTIC AVE STE 101 | ||||||||
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| City: | ALAMEDA | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 945011188 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5102688120 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 103K00000X | Y | Behavioral Health & Social Service Providers | Behavioral Analyst |
No ID Information.