Basic Information
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| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 972083007 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 5035351150 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1312 SW WASHINGTON ST | ||||||||
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| City: | PORTLAND | ||||||||
| State: | OR | ||||||||
| PostalCode: | 972052327 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 01/22/2020 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 175T00000X | THW000003981 | OR | Y |
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