Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | PO BOX 99 | ||||||||
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| City: | MARIPOSA | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 953380099 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2099662000 | ||||||||
| FaxNumber: | 2099668251 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 5037 STROMING RD | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | MARIPOSA | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 95338 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2099662000 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 04/10/2009 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 04/10/2009 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 171M00000X | Y | Other Service Providers | Case Manager/Care Coordinator |
No ID Information.