Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 14100 N 83RD AVE | ||||||||
| Address2: | STE 280 | ||||||||
| City: | PEORIA | ||||||||
| State: | AZ | ||||||||
| PostalCode: | 853815658 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6239359873 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 14100 N 83RD AVE | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 07/08/2013 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 04/07/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223P0221X | D009113 | AZ | Y | Dental Providers | Dentist | Pediatric Dentistry |
No ID Information.