Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 2440 TULARE ST STE 200 | ||||||||
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| City: | FRESNO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 937212281 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5592653089 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 4939 E YALE AVE | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | FRESNO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 937271523 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5594434800 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 03/28/2016 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 05/25/2021 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 05/25/2021 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 171M00000X | Y | Other Service Providers | Case Manager/Care Coordinator |
No ID Information.