Basic Information
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| State: | FL | ||||||||
| PostalCode: | 349943823 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7723200770 | ||||||||
| FaxNumber: | 7723200181 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 02/11/2015 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 251B00000X | 591051699 | FL | Y | Agencies | Case Management |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 912987100 | 05 | FL | MEDICAID |