Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 467 W DEMING PL | ||||||||
| Address2: | SUITE 500 | ||||||||
| City: | CHICAGO | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 606141881 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7733886390 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 467 W DEMING PL | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 08/17/2005 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 03/06/2008 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 174400000X | 36-055211 | IL | Y | Other Service Providers | Specialist |
No ID Information.