Basic Information
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| Address1: | 1 MAIN ST | ||||||||
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| City: | SAN QUENTIN | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 949641000 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 4154541460 | ||||||||
| FaxNumber: | 4154555165 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 12/12/2007 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 09/06/2016 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 31335 | CA | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.