Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | STAFFORD | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 141439549 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5859930508 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 5130 E MAIN STREET RD | ||||||||
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| City: | BATAVIA | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 140203444 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5853441421 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 07/30/2021 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/06/2021 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.