Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 985450 NEBRASKA MEDICAL CTR | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 9012 Q ST | ||||||||
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| City: | OMAHA | ||||||||
| State: | NE | ||||||||
| PostalCode: | 681273549 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 05/12/2022 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 05/12/2022 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 05/12/2022 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.