Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 415 N GRAND AVE | ||||||||
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| City: | PUEBLO | ||||||||
| State: | CO | ||||||||
| PostalCode: | 810033111 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7195624461 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2830 COLERAIN AVE | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | CINCINNATI | ||||||||
| State: | OH | ||||||||
| PostalCode: | 452252206 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5135911400 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/23/2007 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 04/26/2021 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 04/26/2021 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 30-022644 | OH | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.