Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 4705 N SONORA AVE STE 113 | ||||||||
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| City: | FRESNO | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 937223965 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5592767558 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 4705 N SONORA AVE STE 113 | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 10/15/2014 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 10/15/2014 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 174400000X | 20-8505037 | CA | Y | Other Service Providers | Specialist |
No ID Information.