Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | PO BOX 6002 | ||||||||
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| City: | URBANA | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 618036002 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2173268630 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 5359 W FULLERTON AVE | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | CHICAGO | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 606391450 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7738362785 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 06/18/2010 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 12/10/2013 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 207Q00000X | 125058781 | IL | Y | Allopathic & Osteopathic Physicians | Family Medicine |
No ID Information.