Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 331 W PARRISH LN STE 101 | ||||||||
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| State: | UT | ||||||||
| PostalCode: | 840141853 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 8012983230 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 04/27/2022 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 12782256-9923 | UT | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.