Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | PO BOX 568 | ||||||||
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| City: | CORBIN | ||||||||
| State: | KY | ||||||||
| PostalCode: | 407020568 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6065287010 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1203 AMERICAN GREETING CARD RD | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | CORBIN | ||||||||
| State: | KY | ||||||||
| PostalCode: | 407014811 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6065287010 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 01/22/2017 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 02/03/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 175T00000X | Y |
No ID Information.