Basic Information
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| PostalCode: | 871231447 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 5054014811 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 3232 CANDELARIA RD NE | ||||||||
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| City: | ALBUQUERQUE | ||||||||
| State: | NM | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 03/02/2016 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 12/01/2016 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
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