Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| State: | PA | ||||||||
| PostalCode: | 191302908 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 2155994851 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 401-55 W. ALLEGHENY AVE. | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | PHILADELPHIA | ||||||||
| State: | PA | ||||||||
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| CountryCode: | US | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 11/20/2009 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 163W00000X | SP010122 | PA | Y | Nursing Service Providers | Registered Nurse |
No ID Information.