Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 4700 LAS VEGAS BLVD N | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | NELLIS AFB | ||||||||
| State: | NV | ||||||||
| PostalCode: | 891916600 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7026532600 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 4700 LAS VEGAS BLVD N | ||||||||
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| City: | NELLIS AFB | ||||||||
| State: | NV | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 05/03/2007 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/05/2022 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 07/05/2022 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 45722 | CA | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.