Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | LOGAN | ||||||||
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| PostalCode: | 843216230 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 480 CENTRAL AVE | ||||||||
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| City: | PEARL HARBOR | ||||||||
| State: | HI | ||||||||
| PostalCode: | 968604908 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| FaxNumber: | |||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 07/09/2017 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 10/12/2022 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 10/12/2022 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | D-4851 | ID | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.